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SANTE - ECONOMIE

Suite à la relecture des contributions, plus quelques discussions locales: Il semble important de continuer à dégager les quelques éléments de base du débat santé-économie entamé.

Il existe à mon avis au niveau européen (vu que les modèles qu'on se voit opposer sont relativement semblables) un grand besoin d'arguments médicaux et économiques clairs et incisifs, que l'on pourrait opposer efficacement aux politiciens et administrateurs occupés à croquer la médecine libérale à la sauce dirigiste.

Plusieurs messages ont été échangés à propos de la fiction des cotistions patronales. Tout en reconnaissant que c'est un point important (dans la mesure ou sa suppression entraînerait une plus grande transparence), il n'est ni spécifique ni central au problème des limitations autoritaires aux coûts de la santé, qui est le noeud du problème.

Un message essentiel à faire passer, en revanche, est le fait qu'un franc (ou maravedi) dépensé dans le domaine de la santé est tout aussi productif, générateur d'emplois et moteur, qu'un franc dépensé dans n'importe quel autre domaine de l'activité économique. Les économistes auront certainement des modèles précis pour appuyer cette thèse, et on aimerait les voir développer cet aspect plus encore (suivez mon regard).

On n'a pas assez souligné ceci également: la mise sous couvercle (la fameuse "enveloppe globale") des soins médicaux, ambulatoires ou institutionnels, est un moyen assez sûr pour entraîner à moyen terme une véritable guerre civile entre les différents corps de métier qui constituent le médical, et, partant, son implosion.

Dans un contexte d'évolution technologique qui demande des moyens toujours renouvelés, l'enveloppe globale est un obstacle terrible à l'allocation rationnelle des ressources. Je vais prendre un exemple très concret.
En juin dernier, M. X. s'est cassé la jambe droite sur la voie publique (en faisant du roller, mais ça c'est une autre histoire). Une double fracture spiroide assez basse et relativement vicieuse, qu'il diagnostiqua à l'instant même de sa chute. Il s'est vu conduire par l'ambulance au C.H.U. le plus proche, malgré quelques faibles protestations. Après les péripéties habituelles à l'entrée de ce genre d'endroits (plus un temps absolument inadmissible en ce qui concerne la première analgésie), et l'habituel défilé d'hurluberlus et m'as-tu-vu, il s'est vu proposer par l'orthopédiste de garde une ostéosynthèse, ce qui lui sembla adéquat et raisonnable. [appelons ça "l'option technologique"] On lui fit remarquer que les équipes opératoires étaient surchargées et en trop faible nombre (enveloppe globale oblige), donc on l'invita à patienter la nuit durant. Ce qui fut fait. Après une nuit fort désagréable le nouvel orthopédiste s'annonça nettement moins optimiste: les équipes avaient du travail pour quatre jours au moins, si ce n'est une semaine et puis le type de fracture convenait soudain bien plus à un traitement conservateur comprenant mise à l'extension sur clou transcalcanéen pour quinze jours, puis trois mois de plâtre, puis re-éducation... [appelons ça "l'option tiers-mondiste"] qu'à une intervention sanglante. Excédé et passablement épuisé, M. X. appela son ami le Dr. S, orthopédiste libéral de son état: qui le sortit de là promptement et accepta par pure bonté d'âme, malgré son absence d'assurance privée, de le prendre en charge dans une proche clinique au tarif de l'assurance publique. Moralité, M.X. s'en tira avec une ostéosynthèse, pas l'ombre d'un plâtre, et trois mois de béquillage (moins, en fait, il a triché, mais ne le dites pas à S.). Il put reprendre son activité professionnelle très rapidement après l'intervention. A comparer aux pertes qu'aurait occasionné le traitement conservateur avec lequel M. X serait encore en train de béquiller et de se faire physiothéraper de la jambe.
Qu'est-ce qui aurait coûté le plus cher à la société (j'aime bien la notion de "coût social total"): la "coûteuse" opération technologique, ou bien l'option tiers-mondiste ?
C'est un cas typique: les politiciens et leur cour des miracles prétendent guérir un mal en balayant sous le tapis les véritables coûts que leurs mesures entraînent.

Que l'on se fasse à cette idée: dans une société ou les exigences de productivité vis à vis des individus sont toujours plus grandes, il faut être prêt à engager des sommes toujours plus grandes dans la prompte remise en état de produire de ces individus lorsqu'ils sont blessés ou malades. Ce n'est pas du technologisme à outrance, enfin pas plus que celui du reste de la société. Si la médecine ne satisfait pas à ce critère, elle devient un frein et une source de coûts -indirects ceux-là, via l'arrêt de travail inutilement prolongé dans mon exemple- beaucoup plus grands pour tout le monde.

Un autre message -et celui-là destiné à faire sentir l'urgence de la démarche- c'est que les transformations en matière d'étatisation sont bien trop souvent irréversibles. A vous de trouver les arguments pour celle-là avant que je ne vous évoque le spectre d'une Russie médicale virtuelle.

Amitiés à tous,

Max Klohn   www.medecin.ch sur la liste mmt2 19/11/98

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L'ordinateur hallucine New-Haven (Etat-Unis)

En matière d'informatique, les techniques d'intelligence artificielle font office de serpent de mer. Tout le monde en parle, mais personne n'en voit les applications qui sont toujours repoussées au lendemain . L'apparition des systèmes de reconnaissance vocale ou graphique est en train de changer discrètement cela, mais ceci n'a rien à voir avec notre propos... ou presque.

La reproduction de comportements intelligents par des programmes informatiques repose sur plusieurs approches, l'une d'entre elles consiste à faire fonctionner plusieurs microprocesseurs en parallèle, selon une architecture organisée et baptisée: "circuits neuronaux ou réseau de neurones". L'intérêt de ce type de traitement de l'information est de permettre une analyse globale et non plus séquentielle du problème et de laisser la machine "inventer" des solutions non programmées à l'avance.

R.E. Hoffman et T.H. McGlasham (Reduce corticocortical connectivity can induce speech perception pathology and hallucinated voices. Schizophrenia Bull 1998;30:137-41) ont utilisé cette méthode pour mettre au point un programme de perception du langage parlé. Le système est composé de 148 "neurones" répartis en trois modules: entrée, sortie et mémoire de travail. II possède un vocabulaire de 30 mots et a "appris" à les reconnaître au sein de phrases parlées, en appréciant le sens en fonction de son expérience passée. Là où l'essai devient très intéressant, c'est que les auteurs sont aussi psychiatres et qu'ils ont décidé d'infliger à leur système certaines transformations retrouvées sur les cerveaux de patients schizophrènes. Partant des hypothèses qui font de certains symptômes psychotiques le résultat d'une déconnexion de certains neurones du cortex préfrontal, ils ont déconnecté eux aussi certains "neurones" de leur système. En dessous de 50 % de déconnexion, le système se met alors à générer des mots en l'absence de stimulation d'entrée. Ce phénomène de "locked-in" s'apparente étrangement à des "hallucinations". Privée "d'input", la mémoire de travail se met à tourner avec son stock mnésique... Plus fort, si les auteurs appliquent un "blocage dopaminergique" au module de mémoire, les "symptômes positifs" régressent...

Cette publication est passionnante à plus d'un titre, même si les retombées pratiques seront très certainement lointaines et si les raccourcis épistémologiques sont légion.
D'abord elle montre les progrès effectués depuis quelques années dans la compréhension des mécanismes cognitifs de la perception. L'image de la lentille qui transmet passivement une image inversée au cortex occipital est bien loin, et la perception apparaît comme un phénomène complexe dont le traitement commence dès l'acquisition. Les modélisations qui en ont découlé sont de plus en plus performantes, ouvrant des voies de recherches inexplorées.
Ensuite, elle renforce l'idée que l'on peut difficilement comprendre un phénomène pathologique tant que l'on ne maîtrise pas sa réalité physiologique ! Cette évidence, que de nombreux chercheurs tendent à oublier, convaincus qu'il est plus noble de traiter des maladies que de comprendre le fonctionnement de l'homme sain, mérite d'être répétée...
Wile montre également qu'il est envisageable de mettre en place une modélisation de symptômes psychiatriques opérationnelle. L'informatique réussira-t-elle là où la biologie animale a échoué ? II est certes prématuré de répondre à cette question, mais les travaux sur l'intelligence artificielle trouveront peut-être là une application inattendue.
Enfin, on est également frappé par la concordance des théories évoquées et les récents travaux publiés sur la physiologie du rêve, et notamment sur les équilibres instables entre les systèmes noradrénergiques et dopaminergiques d'une part et les voies cholinergiques d'autre part. Rêve et délire ne seraient-ils que des faces différentes d'un même phénomène ? Voilà des questions qui reviennent dans l'actualité après avoir fait les beaux jours des psychiatres "soixante-huitards" partisans de substances aujourd'hui illicites et psychiatriquement incorrectes...

On peut conclure avec les auteurs que de nouvelles voies de recherche s'ouvrent en psychiatrie, et rappeler, comme ils le font, que le cerveau humain est avant tout une machine réflexive et fermée sur elle-même.

P.D.    Mots-clés: Intelligence artificielle.   Act Méd Int Psychiatrie 1998;214.

*Le titre de l'article est accrocheur mais laisse des éléments opératoires dans l'ombre: quel est le fonctionnement dit dopaminergique dans les ordinateurs en réseau? Ne comprenant pas la manœuvre avancée, l'essentiel de l'argumentation défaille, sauf à croire l'auteur sur parole!
*Un autre point paraît une évidence que les théories cognitives n'ont pas besoin d'expliciter: "Le rêve et le délire seraient des faces du même phénomène". Il n'est qu'à lire La gravida de Jansen (S. Freud) au début du siècle. Les présentations analytiques de la parole comprises comme un langage font que le délire reconstruit une néoréalité: On comprend qu'il s'agit toujours du langage; le modèle a simplement changé de repère grammatical.
*Les arguments enfoncent des portes ouvertes  : il faut examiner et comprendre un sujet avant de traiter.
Il s'agit donc d'un article qui travaille un modèle théorique, cherche à valider une hypothèse, et cela avec plusieurs imperfections.
Ces commentaires ne sont pas exhaustifs et peuvent être critiqués. Cela dépend un peu de l'orientation qu'on adopte dans cette pratique.

Bernard Robinet  Psy-Franche-Comté 15/11/98

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Alcool et Prozac au volant : 3 morts

Un exemple de triple potentialisation : Prozac, 1,8g d'alcoolémie et non 2 à 4g comme on nous l'avait laissé entendre, et conduite automobile 100km/h et non 180.
L'air-bag s'est déclenché et le système ABS a fonctionné, ce qui exclut la potentialisation politique suggérée par le père de l'une des victimes.
Mais il y a bien eu un traumatisme supplémentaire par Fiat Uno blanche.
Quatorze mois, 500 pages : la plus grosse enquête jamais effectuée après un accident de la circulation avec l'argent du contribuable.
Comment a t elle fait pour disparaitre, la Uno ! Nous, nous restons pour payer.

Philippe Strelle  25/10/98

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Le coin de nicolas Ribol

Délai nécessaire pour casser une clef de chiffrement ? source le Monde Informatique du 4 juillet 1997, qui cite un rapport présenté au Sénat américain en juin 1996 (chiffrement symétrique DES).

Depuis, les durées ont été considérablement diminuées (dans un rapport de 100 à 1000 selon les sources). Les prix ont aussi diminué.

Pour un simple hacker (investissement 2000 F)

Pour une PME (investissemennt 50 KF)

Pour une grande entreprise (investissement 1,5 MF)

Pour une banque ou une assurance (investissement 50 MF)

Pour un Etat (investissement 1500 MF)

La durée de calcul augmente de manière exponentielle avec la longueur de la clef. Il faut certainement aujourd'hui plusieurs années à un Etat pour casser les clefs de 128 bits utilisées par l'algorythme asymétrique inclu en standard dans IE4 aux Etats Unis et au Canada. Dans ces conditions, l'intérêt du décryptage est pratiquement nul.

Dominique Debray 11/07/98

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